走过的路

临床诊断      脑瘫       

手术名称  颅骨钻孔术

   由于患者疾病治疗的需要，拟行  颅骨钻孔术   手术，手术是创伤性的治疗，术中及术后可能会出现一些并发症，严重时可危及生命，现告知如下，并希望您能仔细阅读有关条款：

1. 麻醉意外；2. 可能发生感染、出血、梗塞、高血压、休克等神经系统异常，以上可能遗留后遗症，严重时可危及生命。3. 其他难以预见的手术相关并发症和麻醉并发症。

医生已向我如实、详细交代了人胚胎来源神经干细胞移植术前颅骨钻孔术可能出现的不可预测的情况与后果，我理解并自愿同意进行手术，保证与医护合作，完成和接受所有检查、治疗与观察评估。 

（主任）主治医师 

经治医师

患者、家属或（单位）意见：

 患者、家属或（单位）签字：

与患者关系：

年   月   日

  临床诊断   脑性瘫痪   

  手术名称   人胎脑来源神经前体细胞移植术

***医院儿科开展的人胚胎来源神经前体细胞移植术，这一治疗尚处于临床试验和研究阶段，具有一定风险，不一定达到预期疗效或者可能无效。如果您同意手术治疗需详细了解以下情况和问题：

1、移植的疗效是在一定程度上改善病情，使有些经过各种治疗无效的孩子出现治疗效果，运动、智力出现进步，而非治愈。每例病例的疗效程度参差不齐，各有不同，也有部分患儿无效。

2、虽然胚胎来源的神经干/前体细胞是公认最小可能致瘤的细胞来源，动物实验亦无致瘤报道，但应用于临床尚无资料证明它的安全性，故不排除致瘤可能。

3、立体定向术或超声引导下的脑室/脑实质穿刺可能发生感染、出血、梗塞、高血压、休克、惊厥、麻醉意外等神经系统异常，以上可能遗留后遗症，严重时可危及生命。

4、脑瘫及脑损伤患儿，特别是重症患儿在自然病程中部分患儿可突发出现脑电图异常及惊厥发作，我们目前不能除外移植可致惊厥发作，出现脑电图异常及临床惊厥发作。

5、手术后可出现数天的非特异性发热，或出现兴奋的现象。当发热较高、持续时间较长时（持续>39°，5天）可能导致移植无效或效果减低。

6、经过成功的动物实验阶段后我们将这一技术应用于临床，所以目前的治疗仍处于试验阶段，有可能出现其他难以预见的移植相关并发症和手术、麻醉并发症。

7、为保证移植效果，移植后需续惯治疗28－30天，包括细胞营养药（脑活素、神经节苷酯、维生素B₁₂等），和细胞训练（包括早期干预与教育、康复）

8、移植前后将定时、定期进行MRI、脑电图，视觉诱发电位（视觉异常患儿）、听觉诱发电位（听力异常患儿）等相关检查及智力、运动等各项测试评估，为了确保完成整个治疗过程和临床观察需预交复查所需费用，包括路费，需缴纳5000元押金，完成定期复查后全部退还。

       医生已向我如实、详细交代了人胚胎来源神经干细胞移植及移植后可能出现的不可预测的情况与后果，我理解并自愿进行移植，保证与医护合作，完成和接受所有检查、治疗与观察评估。

   对您在治疗中给予我们的理解以及治疗后协助我们完成定期复查，积累宝贵的临床资料表示衷心的感谢！

    脑瘫是目前科学较难攻克的疾病之一，预防的办法只有围产期保健，减少出生并发症（如缺血、缺氧、低血糖、黄疸、产伤等）。干细胞移植是目前比较热门的研究项目，希望此项科学研究证实真的有效，为千万脑瘫患儿的家庭带来福音。